Como surgiu o plano de saúde?Expandir

O plano de saúde nasceu da necessidade do homem em controlar os riscos a que está exposto, tais como doenças, acidentes e eventos naturais.

Todo risco é incerto, já que não podemos afirmar se ele ocorrerá. Caso aconteça, é preciso ter meios para restabelecer a normalidade. Um dos meios encontrados foi a formação de um grupo de pessoas que colaboram financeiramente para se proteger desse risco.

Ao contratar um plano de saúde, os valores pagos individualmente não são suficientes para cobrir despesas médicas como consultas, exames ou internações. Mas quando as mensalidades de um grupo de clientes formam uma reserva forte o suficiente, a operadora de saúde tem condições de arcar com os custos da assistência prestada.

Este princípio chama-se mutualismo.

O que é plano de saúde?Expandir

Plano de saúde é um produto oferecido para pessoas que buscam proteção para sua saúde.

São comercializados por operadoras de saúde, devidamente habilitadas pela ANS que fiscaliza e regulamenta o setor.

Você pode consultar os dados da sua operadora e do seu plano na ANS, que disponibiliza um canal de comunicação com todos os usuários de planos de saúde.

Para mais informações, acesse o site da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Como funciona o plano de saúde?Expandir

Ao contratar seu plano, a SulAmérica coloca à sua disposição uma ampla rede referenciada qualificada – médicos, clínicas, laboratórios e hospitais.

Ao utilizar essa rede, o pagamento dos serviços é feito diretamente pelo plano de saúde ao referenciado. Ou seja, você autoriza o seu plano de saúde a pagar este referenciado em seu nome.

Você também pode escolher profissionais ou instituições de saúde de sua preferência que não fazem parte da rede. Neste caso, você deve efetuar o pagamento diretamente ao prestador de serviço e depois solicitar o reembolso à SulAmérica mediante apresentação da documentação necessária, sempre respeitando as coberturas, limites e exclusões contratadas em seu plano de saúde.

Para saber quais as coberturas e exclusões, consulte o site SulAmérica – Saúde Online

Por que a mensalidade de seu plano aumenta?Expandir

A correção do valor da mensalidade pode ocorrer em três situações:

  • Reajustes por sinistralidade;
  • Reajuste por mudança de faixa etária;
  • Reajuste financeiro decorrente da variação dos custos assistenciais.

Seguindo o conceito de mutualismo, pode haver um desequilíbrio entre o valor arrecadado pelo grupo e os valores de assistência médica e hospitalar pagos pelas operadoras de saúde. Isto é chamado de sinistralidade.

O desequilíbrio ocorre por vários motivos: variação dos custos médicos e hospitalares, incorporação de novas tecnologias, custos com a operação e a utilização não consciente do plano.

Cada indivíduo do grupo tem uma ativa participação em manter o equilíbrio na utilização do seu plano de saúde. Por isso, o uso consciente evita o aumento dos custos relacionados ao plano.

Quando o cliente muda de faixa etária, ele fica exposto a um maior risco, inerente ao envelhecimento, como por exemplo, aumento da probabilidade de desenvolver uma doença crônica (diabetes, hipertensão) ou riscos de quedas. Por isso o reajuste é necessário.

O reajuste financeiro anual é avaliado considerando a variação dos custos médico – hospitalar, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro.  No caso de planos individuais, o reajuste deverá ser autorizado pela ANS. Em caso de planos coletivos, as operadoras devem comunicar posteriormente à ANS.

Seus direitos e deveresExpandir

Você tem o direito de:

  • Ser tratado com dignidade, respeito, justiça e profissionalismo;
  • Receber dos profissionais de saúde, hospitais e laboratórios referenciados ou não - referenciados, informações sobre o seu tratamento ou procedimento, a fim de consenti-los ou recusá-los;
  • Receber informações de profissionais de saúde sobre a sua medicação, incluindo possíveis efeitos colaterais;
  • Receber informações sobre as opções de tratamento e, se houver dúvida, consultar outro profissional; 
  • Acessar às informações do prontuário e relatórios médicos;
  • Obter resultados e laudos de exames;
  • Ter acesso a informações corretas e precisas sobre o seu contrato de plano de saúde e a legislação que o regulamenta, pelo seu corretor, empregador, sua associação ou entidade de classe ou da sua operadora pelos canais de atendimento;
  • Receber esclarecimentos sobre a não cobertura e quaisquer limitações ou exclusões em seu plano;
  • Ter acesso às informações sobre a rede referenciada qualificada e os serviços garantidos nela;
  • Receber informação da rede referenciada qualificada, no ato do atendimento, sobre quais serviços/procedimentos que foram realizados e serão cobrados do seu plano de saúde;
  • Obter informações sobre co-pagamentos e taxas que são de sua responsabilidade;
  • Ser informado pelo profissional de saúde, quando for utilizar um tratamento ou procedimento experimental, não coberto pelo seu plano em seu atendimento;
  • Formalizar reclamações ou denúncias, pelos canais de atendimento ao segurado
  • Receber explicações de seu plano de saúde, sobre procedimentos autorizados e não autorizados;
  • Ser reembolsado das despesas médicas e hospitalares de acordo com o plano contratado, quando utilizar médicos que não são da rede referenciada;
  • Receber o cartão de identificação.

Você tem o dever de:

  • Tratar os profissionais de saúde, os funcionários dos estabelecimentos hospitalares e os do seu plano, com ética, dignidade e respeito;
  • Pagar a mensalidade na data de vencimento, a fim de evitar a sua exclusão ou cancelamento do plano; 
  • Ler o contrato com atenção e solicitar esclarecimento sobre os tópicos que não entender, com seu corretor, empregador, sua associação, entidade de classe ou da sua operadora;
  • Confirmar com a operadora do seu plano se o seu contrato prevê a cobertura do tratamento indicado pelo profissional de saúde. Para isso, use os canais de atendimento;
  • Certificar-se de que os procedimentos estão devidamente autorizados antes da realização do seu tratamento;
  • Confirmar, antes de qualquer atendimento, se o prestador de serviço é referenciado;
  • Fornecer informações corretas, completas e verdadeiras sobre o seu estado de saúde, para os médicos e outros profissionais de saúde responsáveis pelo seu tratamento, bem como ao seu plano;
  • Informar seu médico imediatamente quando você tem problemas ou sintomas inesperados;
  • Informar aos profissionais de saúde quando você não compreender o tratamento indicado e como tratar da sua doença;
  • Comunicar à operadora do seu plano de saúde situações que possam indicar fraudes ou que possam prejudicar o seu plano;
  • Não emprestar o cartão de identificação a outras pessoas. Isso é considerado fraude e incorre em penalidades previstas em Lei;
  • Apresentar recibos originais e outros documentos para reembolso de procedimentos efetivamente realizados;
  • Como titular do plano, todos os direitos e obrigações devem ser repassados aos seus dependentes que constam de seu plano.

Saiba mais sobre procedimentos não cobertosExpandir

Os planos de saúde excluem algumas coberturas e os custos gerados por procedimentos não cobertos, que não serão pagos pelas operadoras de saúde, tanto na rede referenciada como por reembolso.

Uma das razões de exclusão de algumas coberturas, é de determinados procedimentos não estarem incluídos no Rol de Procedimentos da ANS, que define a cobertura obrigatória às Operadoras. Outra razão é a sua segurança, como por exemplo nos casos de procedimentos experimentais.

A relação dos procedimentos cobertos você encontra no Rol de Procedimentos e Evento em Saúde (para os planos contratados após 2/1/1999 – Adaptados) e na Tabela SulAmérica (para planos contratados antes de 2/1/1999 - não adaptados), que pode ser consultada no SulAmérica Saúde Online.

O que são as novas tecnologias em saúde?

São novas modalidades de prevenção, diagnóstico e tratamento dos problemas de saúde. Assim, a SulAmérica tem cumprido as determinações das agências reguladoras no que diz respeito à incorporação de novas tecnologias. 

Uma nova tecnologia não é necessariamente superior à tecnologia convencional já existente.

Há uma discussão constante sobre a formatação de modelos para a incorporação de novas tecnologias, que envolve a ANS, a ANVISA, a AMB e as entidades representativas das operadoras de saúde, que são ouvidas a fim de apresentar os seus pontos de vista. Sempre considerando os aspectos técnicos emitidos pelas sociedades médicas e a sua real efetividade, guiados pelo bom senso e benefício concreto.

Portanto toda nova tecnologia precisa ter sua eficiência comprovada antes da cobertura pelas operadoras de saúde.

O que é critério técnico de cobertura?

Quando um determinado procedimento, fármaco e/ou exame, apresentar evidência insuficiente para a realização, administração e execução, será considerado sem cobertura.

O critério técnico para análise da cobertura, considera as evidências científicas de uso e conhecimento das sociedades médicas representadas pela AMB, além das publicações renomadas e reconhecidas pelas sociedades médicas do Brasil e do exterior. A aplicabilidade desses critérios visa sempre a segurança e o bem-estar do paciente.

O que são procedimentos experimentais?

Procedimentos experimentais são todos os tratamentos clínicos ou cirúrgicos (fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas) que ainda sejam objeto de pesquisas ou que utilizem medicamentos ou produtos para a saúde não registrados no país.

Os órgãos responsáveis pela regulamentação dos medicamentos e procedimentos no Brasil são, respectivamente a ANVISA e o CFM.

Prevenção e promoção à saúdeExpandir

Cada indivíduo deve ser responsável por sua saúde. Prevenir é viver com qualidade, é cuidar constantemente da saúde antes mesmo da doença aparecer. Nutrição, atividade física, consultas e exames de rotina são importantes para que você possa fazer escolhas saudáveis e ter maior controle sobre sua saúde. 

O SulAmérica Saúde Ativa traz programas de prevenção e promoção da saúde.

Acesse também o site da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS / OMS Brasil) e saiba mais sobre o tema.